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訪談直播

統一城鄉居民醫保待遇,嚴厲打擊欺詐騙保行為

直播時間:2019年7月23日下午4:00-5:00
直播地點:和縣人民政府網絡信息中心
直播嘉賓:縣醫療保障局局長 朱曉玲
主 持 人 :和縣政府網 陳力
主辦單位:和縣人民政府
承辦單位:和縣人民政府辦公室
訪談簡介:今年3月底,和縣醫療保障局正式掛牌成立,該局組建以來,本著“保民生、保基金、保穩定”的原則,以提升服務為重點,不斷加強醫保政策宣傳,積極推進我縣統一城鄉居民醫保待遇,穩步提高我縣醫療服務水平;嚴厲打擊欺詐騙保行為,保障我縣醫療基金規范使用,為我縣健康平穩發展作出應有的努力。

文字直播

【主持人】 各位網友,大家好!歡迎訪問和縣政府網站在線訪談。今天來到現場的是縣醫療保障局黨組書記、局長朱曉玲同志,她將就“統一城鄉居民醫保待遇,嚴厲打擊欺詐騙保行為”這一話題和大家進行交流。朱局長,歡迎您! [16:02:51]
【朱曉玲】 各位網友,大家好!首先,非常感謝長期以來關心支持和縣醫療保障各項工作的網友們!今天,很高興能通過在線訪談這個平臺與各位網友溝通交流,誠懇地歡迎大家對我們的工作提出寶貴意見和建議。謝謝! [16:03:33]
【主持人】 朱局長,首先請簡要介紹一下我縣醫保局的基本情況。 [16:05:08]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 好的。和縣醫療保障局是此次機構改革新組建的縣政府正科級工作部門。主要職責:貫徹執行黨中央關于醫療保障工作的方針政策和決策部署,落實省、市委及縣委的工作要求,堅持和加強黨對醫療保障工作的集中統一領導。根據縣委機構改革方案要求,將縣人社局的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責,縣衛健委的新型農村合作醫療職責,縣發改革委(物價局)的藥品和醫療服務價格管理職責以及縣民政局的醫療救助等四個部門的相關職責整合組建新的縣醫療保障局。我局內設一室二股,醫療保障局機關行政編制7名,設局長1名副局長2名,股級領導職數3名。通過轉隸,縣農村合作醫療管理中心、縣城鎮職工醫療保險基金管理中心劃轉為縣醫療保障局所屬事業單位。 [16:08:10]
【主持人】 此次統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇有什么重要的意義? [16:08:46]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 自今年7月1日起,我縣實施《馬鞍山市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法》,該實施辦法具有三方面的意義:一是統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇是落實國家、省決策部署的制度安排。只有統籌兼顧,才能協調發展。建立城鄉統一的居民基本醫療保險和大病保險制度,推動建立更加公平、更可持續的基本醫療保障制度,是貫徹落實十九大“兜底線、織密網、建機制”精神、到2020年實現人人享有基本醫療保障和基本衛生服務、體現社會公平正義、逐步實現公共服務均等化的重要舉措。二是統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇是促進社會和諧穩定的根本需要。居民基本醫療保險和大病保險的城鄉統籌有利于打破城鄉地域、身份、政策限制,推動醫療機構因病施治,實現城鄉居民同病同保障,增強城鄉居民的幸福感、歸屬感、滿意度。有利于宣傳、理解和執行醫保政策,消除社會矛盾,促進和諧社會建設。三是統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇是規范醫保管理的必然要求。實現城鄉居民醫保的“六統一”,有利于提高醫保統籌層次,增強基金抗風險能力,推動醫保管理更加規范、經辦服務更加高效、醫療資源利用更加充分。 [16:12:54]
【王亞茹】 有好多下面的小的診所或者衛生室有大量保健藥品,通過購買保健藥,買新農合醫保里的錢刷走了,對此貴局有什么樣的舉措能夠防范此種現象發生?是否存在執法力量不夠的問題?還有就是對于打擊騙保的行為,貴局是怎么做的? [16:09:27]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友,您好。我們將立即對您反映的情況進行調查核實,嚴禁此類現象發生。我局組建后,立即制定了《和縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理實施方案》,成立了專項治理領導小組,召開了“全縣打擊欺詐騙保專項治理暨集中宣傳月”啟動會議。通過日常和突擊檢查相結合,采用線上、線下多手段對定點醫療機構和定點零售藥房開展專項檢查。
對查實的欺詐騙保行為,按照服務協議規定,采取約談、整改、追回違法違規費用,并處2-5倍罰款,對情節嚴重的定點醫療機構和零售藥店,將暫停或解除醫保定點服務協議;對情節嚴重的人員,依法依規給予行政處罰,對涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。
各級醫保局都是新組建的部門,很多業務,特別是醫保基金監管工作,還處于摸索、完善階段,存在人員力量、技術手段薄弱現象。我局將加強學習、積累有效經驗,提升業務水平,采用多手段不斷推動基金監管工作取得實效。 [16:11:20]
【主持人】 目前,我縣實施統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇工作進展情況如何,主要內容有哪些? [16:14:00]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 自2019年7月1日起,《馬鞍山市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法》在我縣正式實施;此次政策調整主要是對城鎮居民醫保和新農合現行待遇進行整合,對城鄉居民醫保門診、普通住院、分娩住院、意外傷害住院、大病保險五個方面的待遇進行了統一,暫不涉及職工醫保制度。 [16:19:28]
【普通百姓】 我是和城一居民,這些年發現和縣多家藥房均不同程度地存在配合醫保居民來騙取醫保資金的行為。另外和縣的幾家醫院及醫生存在腐敗行為,均有多開或套取患者醫保資金,騙取國家醫保資金。這些都是很嚴重的違法行為,有些甚至構成犯罪。掃黑除惡,醫療系統存在嚴重的腐敗甚至涉黑行為,醫療系統不是法外之地,建議公檢法介入檢查。 [16:15:07]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 非常感謝這位網友對我縣醫療保障工作的關心和支持。我縣打擊欺詐騙保的舉報電話:0555-3861110,非常歡迎廣大群眾為我們提供有效的線索。我局自今年3月底組建以來,打擊欺詐騙保行為一直以來是我局的一項重點工作,同時也是一項長期性的工作。截止目前,我市已開展醫保基金專項檢查三縣互查活動,我縣已召開 “全縣打擊欺詐騙保專項治理暨集中宣傳月”會議和發放宣傳折頁、張貼宣傳畫、播放宣傳標語等多種形式的宣傳活動;同時對全縣定點醫療機構和零售藥店重新簽訂《馬鞍山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《馬鞍山市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》,并在7月份對全縣定點醫療機構和零售藥店開展全覆蓋的突擊檢查活動,對發現的問題,立即下達整改通知書,并進行嚴厲處罰;下一步我局將采取多種形式和手段加大檢查力度和次數,對騙取醫保資金行為堅決打擊、絕不姑息,如在檢查中發現嚴重的腐敗甚至涉黑行為,堅決移送司法機關。確保人民群眾醫保基金的安全。 [16:21:39]
【主持人】 我縣實現統一城鄉居民醫保待遇,現符合門診規定病種(慢性病)種類有哪些變化?若申請慢性病,如何辦理? [16:20:20]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 整合后統一增加至56個(常見門診慢性病39個,特殊慢性病17個),病種數量較之前有大幅擴容。具體如下:
一、常見慢性病病種范圍(39個)
高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)。
系統性硬化癥、腫瘤鞏固治療期、腫瘤門診隨訪期、多發性肌炎/皮肌炎、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、康復門診、永久造口袋門診、黃斑變性。
二、特殊慢性病病種范圍(17個)
再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化(失代償期)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術后(抗排異治療)。
參保人申請辦理門診規定病種(慢性病),須提供二級及二級以上醫院門診病歷或住院出院小結、診斷證明書及相關檢查報告單,后經我局組織縣一院、二院醫療專家予以集中審批。 [16:27:42]
【lxl】 公務員醫保卡醫療補助的門檻費是多少(也就是俗稱的公補)?還有每個人最多補助多少? [16:22:40]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。在職45周歲以下人員總費用(在醫保政策范圍內)2000元,在職45周歲以上至退休人員總費用3000元,在職人員門檻費1000元,45周歲以下,按60%比例進行補助,45周歲以上至退休,按70%比例進行補助。退休人員總費用4000元,門檻費700元,剩余按80%進行補助。 [16:26:57]
【0555】 想問我想到外地(南京)看病是怎樣報銷的? [16:26:31]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。常見慢性病門診,省外醫療機構發生的醫藥費用報銷比例分別為50%。 [16:32:24]
【主持人】 朱局長,隨著我縣統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施,給咱們老百姓看病報銷帶來哪些實質的改變? [16:28:25]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 此次政策調整帶來5個方面的改變,主要體現在“三提高、兩調整、一擴大”。
三提高:一是提高普通門診待遇。原方案農民每人年度最高報銷30元;新方案中每人年度最高報銷160(其中男滿60歲和女滿55歲以上參保居民另增加80元)。二是提高分娩住院待遇。原方案實行定額每人800元報銷;新方案享受現行城鎮居民生育保險待遇,每人平均報銷2700元,且并發癥或合并癥按住院政策規定報銷。三是提高大病保險待遇。原方案大病保險起付線為2萬元,實行分段按55%最低檔的比例報銷,封頂20萬元;新方案大病保險起付線為1萬元,實行分段按60%—80%比例報銷,上不封頂。
兩調整:一是調整門診慢性病待遇。原方案報銷比例50%,每人年度封頂3000元;新方案報銷比例50%—60%,年度限額2500元,每增加1個病種,報銷限額增加600元。
二是調整住院待遇。原方案省外住院起付線按當次住院總費用25%,最高不超過2萬元,報銷比例70%,保底50%;新方案省外住院起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%,省內保底45%。省外保底40%。
一擴大:擴大門診慢性病病種數量。原新農合和城鎮居民醫保門診慢性病病種分別有46個和35個,現整合后統一增加至56個。 [16:37:59]
【莫小言】 修改個人醫保卡密碼為什么不能直接在藥店的刷卡機上修改,而一定要去醫保中心修改呢。這樣很不方便,希望能直接修改。 [16:30:02]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。我縣零售藥店的刷卡機沒有更改密碼的功能。主要是為了保障醫保卡個人賬戶的安全。目前更改醫保卡密碼需要到縣人力資源和社會保障大廳二樓信息中心進行密碼更改業務。部分鄉鎮勞保所也可以修改,詳情咨詢信息中心:0555-5336553。 [16:37:00]
【莫小言】 據我們所知,醫保騙保行為一定程度存在,請問我縣醫保局采取了哪些措施打擊騙保行為,騙保行為違反了什么規定,將受到什么樣的處罰呢? [16:33:16]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 我局制定了《和縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理實施方案》,成立了專項治理領導小組,召開了“全縣打擊欺詐騙保專項治理暨集中宣傳月”啟動會議。同時每月不定期、不打招呼對定點醫療機構和定點零售藥房開展專項檢查。
騙保行為違反了國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(安徽省人民政府令第284號)等法律法規及相關政策規定。
對于欺詐騙保行動的,我局將追回違法違規費用,同時下達整改通知書并處2-5倍罰款,對情節嚴重的定點醫療機構和零售藥店,將解除醫保定點服務協議;對情節嚴重的人員,依法依規給予行政處罰,對涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。 [16:42:01]
【熱心市民】 目前民營醫院一直是醫保基金最大的支出對象,我縣民營醫院又將新開辦好幾家,醫療保障局對此會采取什么監管措施。 [16:37:33]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好,目前我縣醫保定點醫療機構共28家,其中民營醫療機構7家(含私人診所5家),年醫保基金支出約占年醫保基金總額的3%左右。我局對評估后的符合條件的民營醫療機構簽訂《馬鞍山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》,根據協議內容對其進行線上、線下多種形式的監督、檢查,規范其醫保醫療服務行為。同時我局會對這些醫保民營醫院開展不定期的突擊檢查。已確保這些民營醫院能合理、規范的運營。 [16:43:31]
【努力奔小康】 我是一名貧困人員,新政策下,對我們看病報銷有什么影響? [16:39:15]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。建檔立卡貧困人口綜合醫療保險待遇按中央和省有關文件執行,跨省就醫聯網直接結算按照國家有關規定執行。 [16:45:56]
【主持人】 朱局長的人氣很旺,下午的問題很多啊,說明大家對醫保工作都很關心。剛才前面那位網友問了貧困人員的報銷問題,那什么是貧困人口的“351”和“180”政策? [16:41:08]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 “351”政策:在縣域內、市級、省級醫療機構住院就診的,個人年度自付封頂額分別為3000元、5000元、10000元,個人自付封頂額按照年度內就診最高醫療機構確定。
“180”政策:1、貧困人口慢性病患者1個年度內門診醫藥費用,經“三保障一兜底”綜合醫保補償后,剩余合規醫藥費用(包括慢性病門診限額內經基本醫保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付部分)由補充醫保再報銷80%。
2、在省內醫療機構的門診醫藥費用才能享受“180”政策,省外醫療機構及藥房門診發票一律不享受;
3、與治療慢性病無關的檢查、化驗和藥品等費用不予補償。 [16:48:04]
【薛懷勇】 針對烏江居民,因緊鄰南京市,所有生病就醫會選擇就近去南京。對這種情況的醫療報銷是不同于在馬鞍山市醫院就診的比列。這種情況下對于老百姓而言,怎樣才能享受到應有的醫療保障制度。 [16:44:53]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。自今年7月1日起,我縣實施馬鞍山市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇。根據該政策規定:到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例省外醫療機構40%。特別規定:除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。 [16:50:23]
【熱心市民】 近段時間我在藥房購買一些保健品為什么不能夠使用醫保卡? [16:46:38]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。在我市定點零售藥店購買保健品是可以用個人賬戶資金支付。如果在藥房不能結算,可能是卡的信息出錯或者市醫保結算系統出現問題,暫時無法使用。如出現醫保卡無法在藥房使用的情況可以撥打:0555-5331002進行查詢。 [16:52:44]
【主持人】 我縣貧困人口看病如何進行轉診、大病保險如何補償? [16:49:50]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 貧困人口首診在縣內醫院,確需轉往縣外醫療機構就診的必須由縣級兩家醫院辦理轉診手續,開具轉診單。不轉診不享受貧困人口綜合醫保政策。
大病保險補償:
1、農村貧困人口在省內醫療機構住院治療執行此政策,省外住院費用參照普通人群大病保險規定執行。
2、起付線:0.5萬元。
3、分段報銷比例:0.5-5萬元(含5萬元)60%;5-10萬元(含10萬元)70%;10-20萬元(含20萬元)80%;20萬元以上90%。
[16:54:32]
【和縣居民】 我患慢性病。定點在中醫院。該院有醫生工作態度很不好。我看方便門診開藥,應付掛號費1元。經常變成4元錢的掛號費。有時常規檢查化驗,醫生又推脫到急診掛號開藥,說要有事或下班了。只好去急診。但急癥掛號費要9元。如在慢性病出處方則需付4元。兩對比,總是多付出幾元。政府設門慢就是方便老百姓的。希醫保局能加強督查醫院醫生工作紀律和職業道德。我多次遭遇此事。想同我一樣的定有很多,不足掛齒不愿提。既有此機會就說一下。 [16:51:24]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。我局會將你反映的問題及時反饋給縣衛健委,同時會對全縣定點醫療機構醫療服務行為進行規范管理和監督工作。 [16:56:59]
【風清云淡】 局長你好,和縣不少藥店偷賣生活用品,屬于違法騙保嗎?家人上個月在望江路和城春天大藥房用醫保卡刷了兩瓶殺蟲氣霧劑,居然是假貨,蚊子一個也殺不死。 [16:53:42]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。我縣所有醫保定點零售藥店不得售賣藥品、保健品以外的其他物品,個人醫保賬戶只能支付藥品和健字號的保健品,不得購買其他生活用品。您所反映的情況,我們將及時核實后,按照要求進行處理。另外你所反映的質量問題,我們將向市場監督管理局反饋。也請您向他們及時提供有效線索。 [16:58:27]
【主持人】 新政策下,跨省異地如何結算? [16:55:51]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 在省外醫療機構住院治療,通過國家平臺結算的,執行就醫地醫保目錄和參保地待遇政策;非國家平臺結算的,執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。縣新農合跨省異地結算咨詢電話:5306070;縣醫保中心省異地結算咨詢電話:5331002。 [16:58:07]
【病員家屬】 縣中醫院開具異地轉診難的很。總是推脫,或要這要那的證明本院難以淡療的。非常麻煩!希望能改進作風,方便患者! [16:56:30]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。根據基層首診、逐級轉診的規定,縣級醫院依據病人的病情,確需轉出的,開具轉診證明。因個人意愿轉診的,原則上不開具轉診證明。 [16:59:41]
【主持人】 目前,哪些屬于欺詐騙保行為 ? [16:58:40]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 以下這9種行為都屬于欺詐騙保行為:1.掛名住院;2.串換藥品、耗材、物品、診療項目;3.虛假醫藥服務,偽造醫療文件和票據;4.將應由個人負擔的醫療費用計入醫療保障基金支付范圍;5.利用社保卡套取現金;6.將社保卡轉借他人;7.利用社保卡倒買倒賣非法牟利;8.盜刷社保卡;9.醫保經辦人員私開“綠燈”。 [17:00:10]
【小市口】 新政策是7月1號實施,那7月1日之前看病的怎么辦? [16:59:16]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 網友你好。目前7月1號之前看病的,還是按照以前的醫保政策進行報銷。 [17:01:57]
【主持人】 那朱局長,如果對于發現人員有欺詐騙保行為,我們是怎么處理的? [17:00:38]
【縣醫療保障局局長 朱曉玲】 發現上述9種違法違規行為的,我局將追回違法違規費用,并處2-5倍罰款,對情節嚴重的定點醫療機構,將解除醫保定點服務協議;對情節嚴重的人員,依法依規給予行政處罰,對涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。欺詐騙保行為侵害的是人民群眾切身利益,挑戰的是醫保法制公平正義,侵蝕的是國家醫保制度根基。嚴厲打擊不手軟,強化監管不松懈,堅決管好人民群眾的“救命錢”。
打擊欺詐騙保、人人有責。我們歡迎、鼓勵群眾積極主動參與醫保基金監管,我們舉報電話:0555-3861110。 [17:02:21]
【主持人】 各位網友,今天的訪談到這里就結束了,今天問題很多,感謝廣大網友們的參與,謝謝朱局長的解答,下期訪談再見。  [17:02:55]
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